Sağlık sistemi, yalnızca hastalıkların biyolojik yönüne değil, hastaların psikososyal ve kültürel yapısına da duyarlı olmak zorundadır. Bu durum, kültürel farklılıklara karşı hassas, hastanın merkeze alındığı eşitlikçi bir sağlık hizmeti anlayışını zorunlu kılmaktadır. Bu bağlamda farklı kültürel inançlar ve uygulamalar hakkında bilgi sahibi olmak olarak adlandırabileceğimiz kültürel duyarlılık kavramı, günümüzde sağlık hizmet sağlayıcıları için olmazsa olmaz bir zorunluluk haline gelmiştir..

Ulus-devletlerin geçen yüzyılın başında ortaya çıkması ile beraber, eğitimden sağlığa kadar sunulan tüm hizmetlerin tek tip kültür anlayışına göre şekillendirilmesi zamanının konjonktüründe normal karşılanabilirdi. Ancak aradan geçen yüzyıldan fazla süre içinde toplumların homojen yapısı başta göçler, ticaretin uluslararası hale gelmesi, dünya genelinde eğitim kaynaklı öğrenci hareketliliği ve küreselleşme gibi birçok nedenle ortadan kalkmaya başladığı için, kamu hizmetlerinin toplumdaki farklı kültürlere göre şekillendirilmesi ihtiyacı ortaya çıkmıştır.

Çağımızın politik tartışmalarının önemli belirleyicilerinden biri olan göç ve göçmenler meselesi ekonomiden eğitim hayatına, güvenlikten sağlık sistemlerinin dönüşümüne kadar ülkelerin kaderine etki etmektedir. Bir ülkenin kendi içinde bile bölgelerarası kültürel farklılıklar mevcut iken başka ülkelerden eğitim, yerleşim veya başka nedenlerle gelen insanların yaşayacakları ülkenin kültürüne uyum sağlamaları uzun zaman alabilmektedir.

Dünya tarihinin şekillenmesinde önemli bir olgu olan göçler, farklı şekillerde de olsa günümüzde varlığını birçok nedenden dolayı artırarak devam ettirmektedir. Göç edilen ülkenin sistemine adapte olamayan ve kendi kültürlerini yaşamaya devam eden göçmenler, bu durumun hem kendilerine hem de yaşadıkları ülkenin sistemine getirdiği zorlukları hayatın bütün alanlarında olduğu gibi sağlık sisteminde de tecrübe ediyorlar. Göç, savaşlar, ekonomik fırsat arayışları ile politik değişimlerin etkisi ve bir ülkeden bir başka ülkeye gitmenin çok çeşitli yollarının ortaya çıkmasıyla farklı etnik, dinî ve kültürel grupların bir arada yaşadığı toplumların demografik değişim ve çeşitliliği giderek artmış olup kültürel farklılıkları olan bireyler sağlık sistemi içinde daha fazla görünür hale gelmiştir.

Sağlık sistemi, yalnızca hastalıkların biyolojik yönüne değil, hastaların psikososyal ve kültürel yapısına da duyarlı olmak zorundadır. Bu durum, kültürel farklılıklara karşı hassas, hastanın merkeze alındığı eşitlikçi bir sağlık hizmeti anlayışını zorunlu kılmaktadır. Bu bağlamda farklı kültürel inançlar ve uygulamalar hakkında bilgi sahibi olmak olarak adlandırabileceğimiz kültürel duyarlılık kavramı, günümüzde sağlık hizmet sağlayıcıları için olmazsa olmaz bir zorunluluk haline gelmiştir. Ancak dünya genelinde kültürel çeşitliliği fazla olan toplumlarda sunulan sağlık hizmetlerinde, kültürel duyarlılık eksikliği sık görülen bir durumdur ve hastaların memnuniyetini, tedaviye uyumunu ve sağlanan hizmetin etkinliğini doğrudan etkileyen, tıbbi eşitsizliklere yol açan temel unsurlardan biridir. Çok kültürlü toplumlarda, hastaların sağlık hizmetlerine erişiminde sosyoekonomik durum, dil bariyeri, kültürel farklılıklar ve yapısal ayrımcılık gibi faktörler önemli rol oynamaktadır.

Kültürel Yeterlilik

Sosyal gruplar tarafından öğrenilip paylaşılan inanç ve davranışlar olarak tanımlayabileceğimiz kültür, insanların sağlığa yönelik algısını, hastalıklara karşı oluşturduğu tepkiyi ve tedaviye uyumlarını şekillendiren ana etmenlerden biridir. Kültürel farklılıkları fonksiyonel bir şekilde tanımlayabilme, bireylerin kültürel çeşitliliğine duyarlı olarak empati yapabilme, geleneksel inanç sistemlerini ve iletişim biçimlerini tanıyıp etkin sağlık hizmeti sunma kapasitesine ulaşabilme, kültürel yeterlilik olarak tanımlanmaktadır. Sağlık çalışanlarının kültürel yeterlilik becerilerinin olması, tanı ve tedavi süreçlerinin olumlu sonuçlanması açısından önemlidir. Farklı bir kültüre ait hastanın diline, değerlerine, inançlarına, davranış kalıplarına saygı duyup anlama ve bu hastaların ihtiyaçlarına yönelik hizmet sunabilme becerisi olan kültürel yeterliliğe sahip olmanın, hekimlerin hastaları ile aralarında güvene dayalı bir ilişki tesis etmesini sağlayacağı ve sağlık hizmet kalitesini artıracağı açıktır.

Toplumlardaki kültürel çeşitliliğin giderek arttığı dünyamızda, hekimlerin sadece tıbbi bilgileriyle değil, kültürel farkındalık ve empati becerileriyle de donanmış olması gerekmektedir. Kültürel geçmişi farklı bireylerin sağlık algısı, hastalık tanımı, tanı ve tedavi süreçlerine yaklaşımı ve sağlık sisteminden beklentileri birbirlerinden büyük oranda farklılık göstermektedir. Farklı kültürlerden hastalara yönelik saygılı ve anlayışlı bir yaklaşım hem hasta memnuniyetini hem de klinik sonuçları olumlu etkileyecektir. Sağlık sistemlerinin bu konu hakkında yapısal düzenlemeler yapması, meslek içi eğitimler düzenlemesi ve tıp fakültelerinde kültürel yeterlilik eğitimine ağırlık verilmesi, daha adil, etkin ve kapsayıcı bir sağlık hizmeti için elzemdir. Kültürel çeşitliliği bir zenginlik olarak kabul eden bu yaklaşım, hasta ile hekim arasındaki güveni artırıp sağlık hizmetlerindeki memnuniyeti yükseltirken aynı zamanda sağlıkta eşitliğin sağlanmasına katkı sunacaktır.

Sağlık Eşitsizliği

Martin Luther King’in ifadesiyle yazacak olursak “Tüm eşitsizlik formları arasında en sarsıcı ve acımasız olanı sağlık hizmetindeki eşitsizliktir”. Genel olarak göçmenler ve etnik azınlıklar başta olmak üzere çevresel koşulları kötü, sosyoekonomik seviyeleri ile sağlık okuryazarlığı düşük olanlar ve dezavantajlı gruplar sağlık eşitsizliğine en fazla maruz kalan kesimlerdir. Sağlıkta eşitsizlik, bireysel nedenlerden çok toplumsal önyargılar ve sistemin yapısal eşitsizliklerinden kaynaklanan bir durumdur. Sağlık eşitsizliği yalnızca sağlık sistemi ile alakalı olmayıp aynı zamanda ekonomi, sosyoloji, psikoloji ve siyaset alanlarını da ilgilendiren ve çözülmesi elzem olan ahlaki bir sorundur.

Sosyal adaletin sağlanıp toplum sağlığının korunması için etkin sağlık politikaları ile tüm toplumu eşit şekilde kapsayacak ve kültürel farkındalık temelinde şekillenecek sağlık sistemlerinin oluşturulması bu eşitsizlikleri gidermenin anahtarıdır. Adalet ve eşitlik bağlamından bakıldığında, kültürel farklılıkların insanların sağlık hakkına erişimini engelleyen bir faktör olmaması gerektiği evrensel olarak kabul edilmiştir. Toplumun tamamının eşit ve adil sağlık hizmeti almasını sağlayacak şekilde sağlık sistemleri yapılandırılmalıdır. Bazı sağlık çalışanlarının toplumsal önyargıların etkisiyle üstü kapalı ya da açık şekilde hastalara karşı negatif anlamda peşin hükümlü olması dünya genelinde ciddi bir sorundur. Baskın kültüre ait olmayan hastaların, kendilerine karşı önyargılı hizmet verilmese bile toplum içindeki pozisyonları itibarıyla sisteme karşı bir güvensizlik yaşadığı ve sağlık personeli ile sisteme karşı kültürel farklılıklarından dolayı farklı tutum ve önyargılar taşıdığı bilinmektedir. Hasta ve hekim arasındaki ilişkinin karşılıklı güven esasında tesisinin sağlanabilmesi için, dile gelmeyen ancak bilinçaltında var olan bu önyargıların ortadan kaldırılması gerekmektedir.

Bu konunun en fazla irdelendiği ve her yıl ulusal sağlık eşitsizlikleri hakkında raporların yayımlandığı ABD’de yapılan birçok bilimsel çalışmada; sosyoekonomik seviyenin her düzeyinde, etnik azınlıkların daha fazla azalmış yaşam beklentisi olduğu ve tıbbi eşitsizliklerin nedenleri içinde hastalıklara maruz kalmanın daha kolay olmasının yanında, sosyal kaynak ve çevre koşullarının etkilerinin de olduğu birçok etken saptanmıştır. Siyahi ve hispanik hastaların tanı ve tedavi süreçleri esnasında ileri tetkik ve tedavilere ulaşımlarının beyazlara göre daha geç olduğu yapılan araştırmalarda gösterilmiştir.

Gelişmiş birçok ülkede yapılan çalışmalarda aynı yaş ve cinsiyete sahip bireylerde, sosyoekonomik seviyesi daha yüksek olanların yaşam süreleri ve sağlıklı geçirdikleri zamanın daha fazla olduğu bulunmuştur. Azınlık gruba ait olsa da sosyokültürel ve ekonomik seviyesi yüksek olan bireylerin hem ait oldukları gruba hem de baskın kültürdeki birçok insana göre sağlık hizmetinden düzgün bir biçimde yararlanabilme olasılığının daha fazla olduğu bilinmektedir. Örneğin sosyoekonomik seviyesi yüksek siyahi veya hispanik bir hastanın sağlık eşitsizliğine uğrama ihtimalinin daha az olduğu da bilinen bir gerçektir. Bu örnekten yola çıkarak sınıfsal yapının, eşitsizliği doğuran önemli nedenlerden bir diğeri olduğu da unutulmamalıdır.

Dil Bariyeri

Farklı etnisite, din ve dilleri bünyesinde barındıran toplumlarda, bu çeşitlilik dinamik ve zengin bir kültürel dokunun ortaya çıkmasını sağlamakla beraber sağlık hizmetleri sunumu ve erişim konusunda bazı zorluklara da neden olabilir. Etnik kökene bağlı olarak birçok eşitsizlik formunun mevcut olduğu günümüz dünyasında belli bir gruba mensup insanların sadece o gruba dahil oldukları için haksızlığa uğramaları olan ayrımcılığın, sağlık sistemlerinde hiç de azımsanmayacak oranda görüldüğü bilinmektedir. Bu ayrımcılığın en büyük nedeni o gruba yönelik mantık ve tecrübeden yoksun bir şekilde varılan peşin hükümlerin oluşturduğu önyargılardır. Toplumdaki baskın kültürün özelliklerini norm olarak kabul edip hastaların ihtiyaçlarını ise bireysel kabul eden anlayış, ayrımcılık ve önyargının ana nedenlerinden bir tanesidir.

Çok kültürlü toplumlarda baskın olmayan grupların sağlık hizmetlerine erişimindeki en büyük zorluklardan biri dil engelidir. Aynı dili konuşamama, hasta ve sağlık profesyonellerinin birbirleriyle iletişimini zorlaştırıp hatalı tıbbi tedavilere yol açabilir. Yapılan birçok bilimsel çalışmada dil bariyerinin doğru tanı koyma oranlarını ve hasta memnuniyetini olumsuz etkilediği ve ayrıca sağlık maliyetlerini artırdığı saptanmıştır. Hasta ve hekimlerin aynı dili konuştukları zamanlarda bile yöresel dil farklılıkları veya hastaların kendilerini ifade ediş şekilleri tanı ve tedavi süreçlerini etkileyebilmektedir. Bundan dolayı hekimler, hasta ile iletişim kurarken basit ve anlaşılır bir dil kullanmalıdır. Bazı kelimelerin bir ülkenin farklı bölgelerinde anlamlarının değişebileceğini ve bu nedenle hekimlerin hastalardan hikâyelerini alırken bu durumu göz önünde bulundurmaları önemlidir. Hasta ile dil farklılığından dolayı anlaşamama durumlarında hekimin kullandığı dili bilen bir hasta yakını aracılığıyla bu sorunu aşmak en makul çözüm olarak görünmektedir. Hasta yakınının olmadığı durumlarda kurumun sağlayacağı profesyonel destek devreye girmelidir. Bu hizmet yeminli tercümanlar aracılığıyla olabileceği gibi günümüz teknolojilerinin elverdiği yapay zekâ uygulamaları ile de verilebilmektedir. Kurumların bu konuda çalışmalar yapıp altyapılarını buna hazır hale getirmeleri sorunu büyük ölçüde çözecektir.

İnanç ve Yerel Değerler

Bazı kültürlerde hastalık ve sağlıkla ilişkili birtakım inanç ve uygulamalar modern tıp yaklaşımlarıyla çatışabilir, hastaların tıbbi öneri ve hizmetlerden kaçınmasına yol açabilir. Örneğin psikiyatrik hastalıklar bazı toplumlarda tabu iken, başka toplumlarda inanç eksiklikleri ile ilişkilendirilebilmektedir. Benzer şekilde hastaların şikâyetlerini dile getirme şekli, sağlık hizmetine ulaşma biçimi, aldıkları tıbbi önerileri kabullenme ve uygulama yöntemleri kültürden kültüre değişkenlik gösterebilir ve tanı ile tedavi süreçlerinde aksamalara yol açabilir. Bazı klinik durumların algılanması kültürel gruplar arasında farklılık gösterebilir. Bu duruma birkaç örnek vermek konunun daha iyi anlaşılmasına katkı sunacaktır.

Ağrıyı ifade etme biçiminin kültürler arasında değişiklik gösterebileceği, bazı kültürlerde hastaların ağrılarını ifade ediş şekli dramatik bir şekilde abartılı olabiliyorken bazı kültürlerde ise ağrıyı aşırı şekilde ifade etmenin ayıp bir davranış olarak kabul edildiği bilinmelidir. Hekimlerin bu kültürel farklılığı bilmesi, sabırlı şekilde bekleyen hastalardaki ciddi klinik durumları atlamamasını sağlayacaktır. Batılı kültürlerde göz teması kurmak hastaya ilginin göstergesi iken bazı kültürlerde hastanın göz teması kurmaması otorite olarak gördüğü hekime karşı saygının ifadesidir. Kadınların şikâyetlerini erkeklerden daha abartılı olarak ifade ettiğine dair düşünceler kadın hastaların şikâyetlerinin daha az önemsenmesine yol açabilen cinsiyet temelli önyargıya örnek olarak verilebilir. Fiziksel temas bazı topluluklarda hasta ve yakınlarının çok hassas olduğu bir konu olarak ortaya çıkmaktadır. Özellikle kadın hastalıkları konusunda hastaların bir kadın doktora muayene olmak istemeleri bazen hekimler tarafından “doktordan utanılmaz” cümlesi ile kestirip atılmaktadır. Oysaki bu durum bir hastanın acil tıbbi zorunluluk dışında talep edebileceği bir hak olarak görülmeli ve hastanın güven içinde hekimini seçebilme özgürlüğü kapsamında değerlendirilmelidir. Bir başka örnek ise yaşamının sonunda olan bir hasta için yakınlarının eve götürme ve evde hastanın başında dinî birtakım vecibeleri yerine getirme istekleri olabileceğidir. Bu istekleri acil servis ya da yoğun bakımda hasta yakınları veya hastanın kendisi de talep edebilir. Böyle bir istek karşısında seküler hassasiyetleri fazla olan bir sağlık çalışanı rahatsız olabilir ve tepki gösterebilir. Başka bir örnek ise alkollü ve vücudunda dövmeleri olan bir hastaya muhafazakâr bir sağlık çalışanının bakış açısındaki negatiflik olabilir. Hastalara kültürel, sınıfsal ve inanç açısından nötr bakabilecek, yasal ve etik altyapının uygun hale getirildiği bir sistem inşa edilmelidir. Son olarak, farklı kültürel gruba mensup her hastanın o gruba ait inanç ve değerleri taşıdığını varsaymak da aynı zamanda önyargıdır. Bireyin o grubun normları dışında olabileceği ihtimali göz ardı edilmemelidir.

Sonuç

Kültürel farklılıkların oluşturduğu etki yalnızca iletişim sorunlarına değil, aynı zamanda tanısal gecikme, tedavi reddi ve karşılıklı güven ilişkisinde zayıflamaya neden olabilir. Tıp fakültesindeki eğitimlerden başlayacak şekilde, hekimlerin kültürel yeterliliklerinin artırılmasına yönelik vaka bazlı eğitim almaları, sorunların çözülmesinde en önemli basamağı oluşturacaktır. Yapay zekâ ve teknolojiden faydalanarak geliştirilen çeviri hizmetlerinin yaygınlaştırılması, merkezi kültürel danışmanlık birimlerinin kurulması, yerel kanaat önderleri ve sivil toplum örgütlerinin sürece dahil edilerek kültürel adaptasyonların oluşturulması ve ulusal sağlık politikalarının kültürel farklılıkları gözetecek şekilde geliştirilmesi sağlanmalıdır. Sağlık hizmeti yalnızca hastane ve poliklinik ortamıyla sınırlı kalmamalı, toplum temelli yaklaşımlar geliştirilerek, yerel kültürel yapılarla uyumlu sağlık politikaları uygulanmalıdır.

Sağlık hizmeti sunanların, hastaların dinî inançları ve mahremiyet algıları, beslenme alışkanlıkları, davranış ve iletişim biçimleri, sağlıklarıyla ilgili kullandıkları geleneksel uygulamalar hakkında en azından temel bilgilere sahip ve kültürel yetkinliklerinin yeterli olması gerekir. Hastalardan alınan veriler kültürel yeterliliği artırmak amacı ile toplanmalı ve eğitimler başta olmak üzere sağlık sisteminde kullanılmalıdır. Bu veriler ile klinik ve hastaya yaklaşım algoritmalarının oluşturulması eşitsizlikleri azaltacaktır. Tanı ve tedavi süreçlerindeki adaletsizliklerin farkında olmayan sağlık çalışanları için verilecek eğitimler bu eşitsizliği ortadan kaldıracak en önemli adım olacaktır. Sağlık çalışanının önyargılı ve sabit fikirli olması bir süre sonra bir davranış kalıbı haline gelmekte ve tedavide adaletsizliği artırmaktadır. Bu durumun profesyonelliğe aykırı ve kabul edilemez olduğu, sağlık sisteminin ana politikalarından biri haline getirilmelidir. Ayrımcılığı bilerek ve isteyerek yapan sağlık çalışanlarının olması ve ispatı halinde ise hızlıca yasal süreçler başlatılmalıdır.

Kültürel çeşitliliği tehdit olarak değil, sağlık eşitliğini ve sistemin güçlenmesini sağlayacak bir unsur olarak görmek, sürdürülebilir sağlık hizmetleri için hayati önem taşımaktadır.

Prof. Dr. Şervan GÖKHAN
Bilkent Şehir Hastanesi Acil Kalp Anabilim Dalı Başkanı